| 1 | Imię i nazwisko uczestnika: (w przypadku duetu proszę wpisać oba nazwiska) |
1 …………………………………………………………………………………… 2 …………………………………………………………………………………… |
| 2 | Kategoria: (proszę zaznaczyć właściwe i wypełnić pola) |
1 Młodzież szkolna* Miejsce zamieszkania: …..………………….……………………… …………………………………………………………..………………………. Opiekun: ……………………………..…………………………………… Nr tel. i adres e-mail uczestnika lub opiekuna: ……………………………………………………………………………..……. ………………………………..…………………………………………………. |
| 2 Dorośli Miejsce zamieszkania: …..…………………………..…….………… ……………………………………………………………………………………. Nr tel. i adres e-mail uczestnika: ………………………………………………………….………….….…………. …………………………………………………………………...………………. |
||
| 3 | Piosenka Wojciecha Młynarskiego: | …………………………………………………………………..………………… ……………………………………………………………………………………… |
| 4 | Wykonanie: (proszę zaznaczyć właściwe) |
|
| 5 | Kilka słów o uczestniku / uczestnikach: (dotychczasowe osiągnięcia) |
|
| 6 | Oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystywanie wizerunku Ja niżej podpisany/a: na podstawie art. 81 ust. 1 z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. z 2006 r., nr 90, poz. 631 z późn. zm.) o prawie autorskim i prawach pokrewnych oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęć przez Wojewódzki Dom Kultury im. J. Piłsudskiego w Kielcach oraz Gminę Miedziana Góra w ramach działań statutowych instytucji w powstałych publikacjach oraz za pośrednictwem wszelkich pozostałych mediów/kanałów dystrybucji informacji, tylko i wyłącznie w kontekście statutu Wojewódzkiego Domu Kultury i Gminy Miedziana Góra. Jednocześnie oświadczam, że zdjęcia te nie naruszają moich dóbr osobistych. Niniejsza zgoda:
|
|
| 7 | Data i czytelny podpis uczestnika/opiekuna*** | …………………… ……………………………………………………………… Data Podpis |
**W przypadku wybrania własnego akompaniamentu prosimy skonsultować się z organizatorami.
***Jeśli uczestnik jest niepełnoletni, zgłoszenie podpisuje opiekun.
